"주치의 진단 불인정" 보험금 지급거절 67.4%… 의료자문 내부통제 개선 요구

2025년 연간 보험 관련 피해구제 신청 930건
종합병원급 의사 진단도 38.5% 거절
의료자문 시행 대상 제한 없어

［충북일보］ 보험사가 대학병원 주치의가 진단을 내렸음에도 이를 인정하지 않고, 제3자에게 의견을 구하는 '의료자문'을 요구하며 보험금 지급을 거절하는 사례가 다수 발생하고 있는 것으로 나타났다.

7일 한국소비자원은 보험 관련 피해구제 신청이 매년 지속적으로 접수되고 있다며 이같이 밝혔다.

지난해 한국 소비자원에 접수된 보험 관련 피해구제 신청 930건 중 85.8%(798건)는 보험사가 보험금 지급을 거절해 발생했다.

최근 5년간 보험 관련 피해구제 신청은 △2021년 756건 △2022년 829건 △2023년 1천67건 △2024년 978건 △2025년 930건으로 꾸준히 발생하고 있다.

보험금 지급을 거절한 이유로는 '주치의 진단·치료 불인정'이 67.4%(538건)로 가장 많았다.

세부 내용으로는 암·뇌경색·심근경색 등 진단을 인정할 수 없거나, 도수치료·입원 등 치료의 필요성을 인정할 수 없다는 점을 들었다.

다음으로 약관상 보상하지 않는 손해에 해당한다는 '약관 적용 이견' 20.7%(165건), 과다한 합의금 청구에 대한 불인정인 '손해액 이견' 9.0%(72건) 등 순이었다.

보험사가 주치의 진단이나 치료를 인정하지 않은 538건 중 70.1%(377건)는 소비자가 보험사의 의료자문 요구에 동의하지 않거나 의료자문 결과를 수용하지 않아 발생한 것으로 나타났다.

의료자문은 환자를 직접 치료한 의사의 의료 행위나 진단이 적정한지 제3자(전문의)에게 의견을 구하는 절차다. 보험사가 보험금 지급 여부를 결정하는 과정에서 소비자에게 동의를 구한 후 의뢰하는 방식으로 진행된다.

보험사가 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 거절한 377건 중 38.5%(145건)는 환자의 주치의가 의과대학 부속병원을 포함한 '종합병원급'에 소속된 의사였다.

이외 '병원급'인 경우는 31.3%(118건), '의원급'은 30.2%(114건)였다.

보험사가 의료자문을 이유로 지급을 거절한 보험금은 평균 1천618만 원이다. 금액대로 보면 '1천만 원 이상 3천만 원 미만'이 39.1%를 차지해 가장 많았다.

손해·생명보험협회는 의료자문이 보험금 지급 거절의 수단으로 남용되는 것을 방지하기 위해 2021년 8월 의료자문 내부통제 기준을 제정해 운영하고 있다. 하지만 사실상 의료자문 시행 대상에 제한이 없어 개선이 요구되고 있다.

소비자원은 이번 현황 분석을 바탕으로 손해·생명보험협회에 보험사의 불필요한 의료자문 요구로 인한 소비자피해를 방지하기 위한 '의료자문 내부통제 기준'개선을 요청한다는 계획이다.

이와 함께 소비자들에게는 △고액의 비급여 치료 시 가입한 보험사의 보험금 심사 기준을 사전에 확인할 것 △보험사가 의료자문을 요구하는 경우 의료자문을 시행하려는 이유와 질의 내용 등에 대한 자세한 설명을 요구할 것 △의료자문 결과에 이의가 있는 경우 재감정을 요구할 것 등을 당부했다.

/ 성지연기자